О СПЕЦИФИКЕ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИНСТИТУТОВ СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ.

(теоретический аспект)

Ю. ОЛЬСЕВИЧ, доктор экономических наук, профессор, главный научный сотрудник ИЭ РАН,

В. МАЗАРЧУК, аспирант ИЭ РАН

Одно из самых острых противоречий современного российского общества - контраст между "реальным" сектором экономики и социальной сферой. В то время как в промышленности, сельском хозяйстве, на транспорте идет процесс хотя неравномерного, но восстановления объемов производства, в отраслях социальной сферы (здравоохранение, образование и наука, культура, ЖКХ, социальные услуги) продолжаются и усугубляются деградация и развал.

Одну из главных причин такого положения назвал Президент РФ в своем Послании Федеральному собранию в 2003 г., где сказано: "Суммарный годовой объем социальных обязательств государства составляет сегодня 6, 5 триллиона рублей. Это практически вдвое превышает размеры консолидированного бюджета России"(1). И добавим, в 5-6 раз превышает суммы, реально выделяемые на социальные цели из резко сократившегося в ходе реформ бюджета. Приходится признать, что созданная в результате реформ экономическая система не в состоянии обеспечить финансовую базу для соблюдения конституционных прав граждан на бесплатное качественное здравоохранение, образование, на развитие науки и на доступное жилье. Этот "провал" негативно влияет на "реальный" сектор экономики, затрудняя, замедляя и деформируя экономический рост.

Другой причиной кризиса социальной сферы является либо отсутствие комплексных программ реформирования (как это имеет место в здравоохранении, культуре), либо их несостоятельность (в образовании и науке, ЖКХ). Если первая причина очевидна, то вторая (подходы к реформированию) продолжает оставаться предметом острых дискуссий. Хотя обе причины взаимосвязаны, они требуют отдельного рассмотрения. Проблемы "скудости" бюджета и недофинансирования социальной сферы упираются в конечном счете в институциональную структуру "реального" сектора и его эффективность. Что лее касается проблем реформирования социальной сферы, то здесь выработка эффективных программ зависит прежде всего от понимания специфики экономических институтов в данной сфере. Именно принципиальное различие институтов в этих двух сферах хозяйства требует дифференцированного подхода к их реформированию.

Институты социальной сферы и человеческий капитал

Понятие "институт" широко вошло в экономическую теорию, однако в трактовке его содержания до сих пор сохраняются существенные разногласия. Главный "водораздел" проходит между теми, кто под институтами понимает устойчивые нормы и правила, определяющие поведение людей, и теми, кто считает, что институты - это организации (фирмы, учреждения, государство, партии, профсоюзы и т.д.). Мы полагаем, что по существу две данные позиции дополняют друг друга. Нормы и правила можно рассматривать как простые институты по отношению к организациям - сложным институтам. Организации базируются на комплексной системе норм и правил, одни из которых реально действуют в масштабах всей страны, другие - только в рамках данной отрасли или даже отдельной организации.

Для реформируемой экономики особое значение имеет проводимое в теории разграничение между формальными (нормами и правилами, предписанными официально) и неформальными (привычными, традиционными нормами поведения) институтами. Юридическая отмена одних норм и правил и введение кардинально новых не могут быстро изменить привычное поведение людей и способны скорее привести к дезорганизации общественной жизни.

Большой вклад в анализ институциональной природы организаций внесли российские экономисты и социологи Питирим Сорокин, Н. Кондратьев, А. Богданов. Питирим Сорокин предложил концепцию трехкомпонентной структуры институтов. Согласно этой концепции, взаимодействие людей включает психофизическую, социокультурную и вещную составляющие. Развивая эту концепцию, Н. Кондратьев пришел к выводу, что в основе иерархии институтов лежат коллективные идеи (как осмысление опыта индивидуальных действий больших масс людей), коллективные инстинкты (как общность психических реакций на изменение жизненных условий) и отношения производства, распределения и обмена редких хозяйственных благ. Именно борьба за владение и использование редких благ образует, согласно Н. Кондратьеву, те материальные центры, вокруг которых формируются институты.

Автор "всеобщей организационной науки - тектологии" А. Богданов понимал под институтом "систему взаимно связанных индивидуально-психических форм, которые способствуют общественно полезным трудовым действиям"(2). При этом Богданов выделял три вида таких форм: технические (ориентированные на борьбу индивидов с природой), идеологические (развивающие и распространяющие духовную культуру) и социально-производственные (охватывающие одновременно материальную и духовную культуру).

Таким образом, для сложных институтов (организаций) в любой сфере жизни общества характерна многокомпонентная структура, включающая разнородные правила и нормы, относящиеся к областям материальных интересов и стимулов, социально-культурных ценностей, властных (политических) отношений. И все эти простые институты опираются на психофизическую природу человека и применяемые технологии. Однако в сложных институтах, действующих в разных сферах жизни общества, различные их "простые" компоненты играют неодинаковую роль: одни являются доминирующими, другие - подчиненными. Какие именно - зависит от функции, которую данная организация выполняет в обществе и, следовательно, от той сферы, в которой она действует.

Всем известно высказывание, что католическая церковь скорее откажется от 9 из 10 догматов своей веры, чем от 1/10 части своих доходов. Фраза хлесткая, но в принципе ложная. Хотя в истории католической церкви были периоды, когда, образно говоря, торговля доминировала в храмах, но закончились они Реформацией. Церковь как культурно-идеологический институт имеет право на существование лишь постольку, поскольку в его структуре материально-имущественные и социальные правила и нормы, действующие во всем обществе, строго подчинены главной функции - поддержанию и развитию в обществе духовных ценностей и здоровой морали.

Аналогично этому и организации сферы материального производства могут оказаться под доминирующим влиянием идеологических, политических и социальных норм и правил. Действенность этих правил в данных организациях не может подвергаться сомнению, но они должны играть подчиненную роль по отношению к правилам, "отвечающим" за эффективное воспроизводство материального богатства и рост реальных доходов участников производства. Там, где это требование нарушается, развитие производства тормозится, деформируется и даже сменяется деградацией. Так было в экономике СССР в последние десятилетия ее существования, так было и в 1990-е годы, когда экономические реформы, по свидетельству их активных участников, проводились под доминирующим влиянием идеологии(3).

Какие простые институты должны преобладать в отраслях социальной сферы - прежде всего в здравоохранении, образовании и науке, культуре и СМИ, ЖКХ? Ответ следует искать в первую очередь в тех функциях, которые выполняют организации данной сферы в современном обществе. Их вклад состоит главным образом в том, что производимые этими отраслями услуги представляют собой непосредственные инвестиции в человеческий капитал. Мы используем современное широкое толкование этого термина, включающее состояние здоровья населения, уровень его знаний, умений и культуры, а также социальный капитал, включающий систему привитых воспитанием ценностей, ориентирующих людей на взаимное доверие и конструктивное сотрудничество и основанные на этом сети сложившихся общественных связей(4).

Величина человеческого капитала страны не может быть непосредственно выражена в стоимостных (ценностных) показателях, однако для измерения различных аспектов этого капитала служат такие индикаторы, как продолжительность жизни, уровень образования, обеспеченность благоустроенным жильем, уровень преступности и др. Косвенно же частичные данные о величине человеческого капитала могут быть получены через оценки его доли в общем капитале корпораций и через его вклад в экономический рост(5).

Решающая роль человеческого капитала в экономическом развитии отмечается в Президентском Послании 2004 г. "Главный конкурентный капитал, главный источник развития страны - это ее граждане... Для раскрытия такого потенциала мы должны общими усилиями создать безопасные условия жизни, снизить уровень преступности в стране. Необходимо улучшить состояние здоровья российской нации, остановить рост наркомании, избавиться от детской беспризорности. Мы должны снизить уровень смертности, увеличить продолжительность жизни людей"(6). Не случайно, поставив в качестве главной задачу ускорения экономического роста, Президент на первый план выдвинул решение проблем социальной сферы - качества и доступности жилья, образования, медицинского обслуживания.

В этой связи важно проанализировать природу и особенности тех благ, которые в виде услуг производятся отраслями социальной сферы и аккумулируются, накапливаются людьми как человеческий капитал. Остановимся на услугах здравоохранения. С одной стороны, это услуги персонифицированные, в которых заинтересованы конкретные лица. Но, с другой - это общественные блага, в которых заинтересованы все. Представим себе человека, который за всю жизнь ни разу не обращался к врачам. Он заблуждается, если считает, что не пользовался услугами здравоохранения. Все годы его здоровье поддерживалось функционированием систем противоэпидемической защиты и профилактики заразных заболеваний, санитарной защиты воздушного бассейна и водоснабжения, санитарного контроля пищевых продуктов, общественных и жилых помещений и т.д.

Услуги образования, науки, культуры и СМИ, с одной стороны, предоставляются каждому персонально, но с другой - являются общественными благами, которыми пользуются все. Всеобщая грамотность и информированность, данные о человеке и устройстве мира, общие моральные и духовные ценности, эстетика городов и т.п. - эти и другие общественные блага составляют необходимые условия современной человеческой деятельности.

Общественные и частные блага, предоставляемые сферой услуг, взаимосвязаны и вместе они накапливаются в виде человеческого капитала (который всегда персонифицирован). При этом взаимосвязаны и блага, предоставляемые разными отраслями этой сферы. Например, объем знаний и умений, который может применить человек в течение своей трудовой жизни, зависит от продолжительности этой жизни, а последняя, в свою очередь, зависит от объема и качества услуг здравоохранения. Объективно каждый член общества заинтересован в том, чтобы не только он сам, но и другие его сограждане обладали максимальным человеческим капиталом, поскольку образованный, профессионально подготовленный, здоровый и культурный человек может в наибольшей мере реализовать свой потенциал и удовлетворить свои потребности лишь во взаимодействии со столь же высокоэффективными гражданами.

Стоимостные расходы на формирование человеческого капитала могут быть подсчитаны (с большей или меньшей точностью), но может ли быть подсчитан денежный эффект этих расходов, а тем самым и реальная стоимость человеческого капитала? Мы полагаем, с достоверностью можно утверждать, что в развитых странах Запада за последние полвека стоимостная отдача от вложений в человеческий капитал намного превышала эти вложения; суммарный же эффект (стоимостная отдача и отдача, связанная с ростом продолжительности жизни, достижением социального мира, обеспечением жизненного комфорта, повышением внешней и внутренней безопасности и др.) вообще не поддается стоимостной оценке.

Конкурентный рынок в социальной сфере: "за" и "против"

Если исходить из критерия устойчивого (самоподдерживающегося) общественного развития (который отражает интересы всех членов общества), то можно ли формирование человеческого капитала предоставить во власть институтов конкурентного рынка, который будет реализовывать эту функцию посредством удовлетворения платежеспособного спроса индивидов и фирм на услуги отраслей социальной сферы, производимые на коммерческой основе? Против такого подхода свидетельствует ряд обстоятельств.

Во-первых, неравенство доходов не позволяет рыночным способом распределить услуги отраслей социальной сферы в соответствии с реальными потребностями населения и фирм; определенный на основе рыночного платежеспособного спроса общий объем производимых и потребляемых услуг социальной сферы окажется хронически заниженным по сравнению с оптимальным объемом. Чем неравномернее распределен человеческий капитал в обществе, тем ниже его предельная эффективность. Это вытекает не только из общего учения о предельной эффективности инвестиций, но и из специфики человеческого капитала: эффективность вложений в здоровье, образование, культуру каждого члена сообщества тем выше, чем выше аналогичные показатели у остальных членов сообщества.

Во-вторых, часть населения и фирм, не располагая необходимой подготовкой и опытом либо следуя традициям, не ощущает соответствующей потребности и поэтому предъявляет платежеспособный спрос на услуги социальной сферы в заниженном объеме. Это может проявляться в невнимании к своему здоровью и здоровью членов семьи, к их образованию, культурному уровню и т.п.

В-третьих, асимметричность информации о содержании и качестве услуг, которой располагают производитель и потребитель, в ряде отраслей сферы услуг настолько велика, что потребитель не в состоянии самостоятельно осуществлять обоснованный выбор и нуждается в гарантиях внерыночных организаций, подконтрольных потребителям.

В-четвертых, в ряде случаев услуги социальной сферы могут предлагаться только "в пакете", включающем услуги образования, здравоохранения, культуры, физической культуры, например, услуги дошкольного воспитания и школьного образования. Причем этот обязательный "пакет" должен быть основан на государственных стандартах, включающих как те блага, которые все дети и их родители считают для себя лично полезными, так и те, от которых часть потребителей была бы готова отказаться.

В-пятых, и это наиболее существенный момент, на немалую часть социальных услуг, являющихся общественными благами, частного (то есть индивидуального и "фирменного") платежеспособного спроса вообще не существует. Это вовсе не означает, что частные пользователи не понимают необходимости этих услуг для каждого, но они не желают их добровольно оплачивать: либо из-за того, что надеются, что их оплатят другие, либо из-за того, что подозревают других в неготовности участвовать в оплате (проблема "безбилетника").

Поэтому исходя из природы благ, производимых отраслями социальной сферы, из характера потребностей в них общества и индивидов, из социально-экономической структуры хозяйства в целом и из специфики технологии в самих этих отраслях, общество не может полагаться на конкурентный рынок как механизм формирования человеческого капитала. Оно вынуждено использовать нерыночные формы распределения основной части услуг социальной сферы, в частности:

- бесплатное предоставление услуг с добровольным использованием;

- бесплатное предоставление услуг с обязательным использованием;

- платное (полностью либо частично) распределение услуг с государственным регулированием цен.

Во всех случаях оплата услуг (включая вложения в основные фонды) производится (полностью либо частично) на базе законодательно утвержденного перераспределения доходов (через бюджет или специальные фонды) либо через благотворительные организации.

Однако действует ряд факторов, которые требуют использования элементов рыночного механизма в отраслях социальной сферы в максимально возможной степени.

Во-первых, необходимо стимулировать личную заинтересованность и активность каждого индивида в аспекте накопления человеческого капитала. Это требует повышения качества и гибкой диверсификации социальных услуг в соответствии с индивидуальными потребностями и рыночным спросом на разные виды труда.

Во-вторых, нужно стимулировать экономию удельных затрат на производство социальных услуг со стороны как потребителей, так и производителей этих услуг. Со стороны потребителей это означает, в частности, что платность услуг здравоохранения и образования способствует ответственному, бережному отношению каждого к собственному здоровью, к своим знаниям и навыкам, рационализации пользования соответствующими платными услугами, более взыскательному отношению к качеству предоставляемых услуг. Иными словами, в принципе потребитель покупает платные услуги в том объеме, ассортименте и качестве, которые ему действительно требуются, тогда как с бесплатными услугами он не склонен обращаться экономно и не считает себя вправе требовать высокого качества и широкого ассортимента. Со стороны же производителей это означает, что платность услуг и конкуренция между их производителями должны стимулировать повышение эффективности использования ресурсов сферы услуг и качества услуг.

В-третьих, применение рыночных методов в сфере социальных услуг позволяет установить непосредственные рыночные связи с "реальным" сектором, действующим на рыночной основе. Это может выражаться: в привлечении частного капитала в отрасли социальной сферы и создании здесь коммерческих организаций (в здравоохранении, образовании, культуре, СМИ, физкультуре и спорте, ЖКХ); в установлении контрактных отношений (например, в области подготовки кадров, медицинском страховании); в установлении коммерческих связей между учреждениями социальной сферы и обслуживающими эту сферу коммерческими фирмами, поставляющими оборудование, материалы, осуществляющими строительные и иные работы.

Возможность действия в отраслях сферы услуг институтов конкурентного рынка (не только в виде простых правил, норм, инструментов, но и институтов-организаций) создается тем, что значительная часть производимых здесь благ представляет собой частные "исключаемые", то есть присваиваемые исключительно покупателем блага, например, услуги врача-стоматолога, преподавателя-репетитора, музыкантов, приглашаемых на домашние праздники, и т. д. Производители комплекса услуг в коммерческих больницах, вузах, концертных залах могут конкурировать в своих отраслях за место на соответствующем рынке, а пациенты, абитуриенты, зрители - за возможность приобрести право на пользование этими услугами. Так что здесь может складываться конкурентный рынок. В то же время, учитывая специфический характер услуг социальной сферы, тенденции к "сегментизации" и частичной монополизации рынков здесь действуют с большей силой, чем в большинстве отраслей промышленности. Востребованность определенного врача, преподавателя, артиста, тренера в общем встречается чаще, чем "верность" конкретной автомобильной или обувной фирме.

Таким образом, наличие разнородных групп факторов затрудняет формирование работоспособной модели сочетания рыночных и нерыночных механизмов в отраслях социальной сферы, которая оптимизировала бы их функционирование даже по одному критерию - поддержанию и наращиванию человеческого капитала в обществе в целом. Однако в действительности критериев намного больше. Следует учитывать половозрастную структуру населения и необходимость специальной защиты особых интересов каждой "слабой" социальной группы отдельно: малолетних детей и матерей-одиночек, учащихся, молодоженов, пенсионеров, инвалидов. Нельзя игнорировать традиции, существующие в стране в целом и у отдельных этнических групп. Большое значение имеют социально-политический фактор, интересы различных электоральных групп.

В итоге выбор указанной модели становится объектом острой политической борьбы даже в самых высокоразвитых странах, и этот выбор до сих пор остается неоднозначным (от преимущественно государственной, как в здравоохранении Англии, до преимущественно рыночной - в США)(7). В России ситуация выхода из глубокого и длительного трансформационного кризиса накладывает жесткие ограничения на реформирование институтов социальной сферы. С теоретической же точки зрения ясно, что субъектами эффективного конкурентного рынка могут быть только те организации, которые стремятся максимизировать свои доходы.

В этой связи следует специально остановиться на понятии экономического института и его отличии от экономической организации. Иногда это понятие трактуют расширительно - как относящееся к любым нормам и правилам, обеспечивающим достижение максимального результата при минимуме затрат. Однако это - принцип рациональности, относящийся к любой сфере деятельности. В условиях товарно-денежного хозяйства простой экономический институт выступает как правило или норма, которая регулирует отношения в сфере собственности, производства, распределения, обмена, использования блага, связанные с расходами и доходами в денежной форме. Любая организация в социальной сфере включает совокупность взаимосвязанных экономических правил, которую можно назвать "кластером". "Кластер" этот не имеет самостоятельного организационного оформления и является в данной сфере встроенной подсистемой.

Экономической организацией следует считать такую, в которой "кластер" экономических норм и правил занимает доминирующее положение. Экономические организации в условиях товарно-денежного хозяйства всегда объективно ориентируются на то, чтобы их денежные доходы превышали расходы, то есть на прибыль. Эта прибыль может расходоваться по-разному: полностью или частично распределяться между собственниками капитала, идти на повышение оплаты труда наемного персонала, использоваться как инвестиции в капитал данной организации(8). Но в любом случае прибыль в денежной форме является доминирующим институтом экономической организации, а все другие нормы и правила должны быть подчинены этому институту.

Социальной организацией следует считать такую, в которой "кластер" экономических норм и правил подчинен другому "кластеру" - совокупности социальных норм и правил. Это вовсе не значит, что экономические институты в рамках такой организации должны быть подавлены. Там, где они подавлены, расходы будут превышать доходы, а сама организация будет деградировать. Напротив, экономические нормы и правила поведения, направленные на экономию расходов и повышение доходов, должны в социальных организациях действовать в полную силу - но только в тех рамках, которые допускаются доминирующей совокупностью социальных норм и правил.

Это создает достаточно широкие возможности для вариантов функционирования "встроенного" экономического "кластера" внутри социальной организации. Эта организация может с экономической точки зрения быть прибыльной или бесприбыльной, ее капитал может принадлежать разным собственникам - государству, трудовому персоналу, частным лицам, корпорациям. Но, главное, ее социальные задачи должны быть четко и конкретно очерчены и должно быть гарантировано (законодательно, экономически, этически) их приоритетное место среди всех целей, которые может преследовать данная организация. Школа, университет, больница, театр не являются экономическими организациями. Но их можно превратить в таковые, поставив перед ними в качестве главной цель максимизации доходов. Но тогда их роль в формировании человеческого капитала будет не только резко снижена, но и извращена, и нравственные устои общества будут подорваны.

Социальные и экономические институты здравоохранения в Послании Президента Федеральному собранию

В Послании Президента Федеральному собранию РФ от 26 мая 2004 г. достаточно подробно очерчены социальные правила и нормы, которым должны следовать организации разных отраслей социальной сферы, и экономические институты, призванные служить реализации этих правил и норм. На реализацию социальных правил и норм и на формирование соответствующих экономических институтов в ближайшие 5 лет будет направлена модернизация отраслей социальной сферы - ЖКХ, здравоохранения, образования и науки.

Здравоохранение, как и каждая отрасль социальной сферы, обладает собственной спецификой, без учета которой реформы обречены на неудачу. Поэтому вполне обоснованы требования ведущих медиков и медицинских ассоциаций о необходимости их участия в разработке соответствующих законопроектов. Этому, однако, препятствуют серьезные разногласия среди самих медицинских специалистов по ряду принципиальных институциональных вопросов, включая перспективу страховой медицины, структурной перестройки отрасли, отношения к частной медицине и др. В определенной мере эти разногласия отражают различия в "перестроечном" опыте разных секторов медицины, разных центров и организаций.

По мнению академика РАМН и РАН М. Давыдова, бюджетное финансирование медицины более эффективно, чем страховая медицина: "Она у нас глубоко порочна. Это узаконенное воровство, так как львиная доля средств идет страховым компаниям... Многие страны от нее уже отказываются, например, Великобритания. На самом деле бюджетное финансирование гораздо более эффективно"(9).

Иная позиция у академика РАМН Л. Бокерия, который выступает за страховую медицину, но против коммерческой: "Я говорил Президенту, когда он нас посещал, и все время повторяю: нужно дать модель саморазвития медицины. Как во всем мире. Никакую не коммерческую, боже упаси. Будь она проклята, эта коммерческая медицина, которая калечит не только больных, но и мозги врачей. Нужна нормальная цивилизованная медицина - та, которая имеет способ саморазвития. Какой это способ? Только страхование"(10).На "круглом столе" в редакции журнала "Наука и жизнь" руководители ведущих медицинских центров России выразили принципиальное несогласие с установкой Минздравсоцразвития на сокращение специализированной медицинской помощи и на расширение за этот счет роли "врачей общего профиля". Академик РАМН и РАН А. Воробьев подчеркнул: "Сегодня в медицине произошли такие же изменения, какие произошли в физике в 1950-е годы с появлением ядерной физики. Молекулярные методы - это настоящая революция в диагностике и лечении". Медицинское образование должно быть ориентировано прежде всего на подготовку специалистов, владеющих современными технологиями. Как отметил академик РАМН В. Ярыгин, "врача общего профиля слепить легко, а создать квалифицированного специалиста - трудно... Раньше было проще, когда надо было воспитать у способных людей клинический образ мышления. А сейчас - время высоких технологий, и требования совсем иные". При этом, как считает академик М. Давыдов, "Специализированная помощь вовсе не исключает ее массовой доступности"". Общий вывод ведущих медиков страны состоит в том, что разработка реформ здравоохранения без участия ведущих специалистов данной области ведет к его разрушению. Решения в этой области должны приниматься только при участии совета по проблемам здоровья нации при Президенте РФ, который следует создать.

Прошедший в июле 2004 г. V Всероссийский Пироговский съезд врачей, организованный Российской медицинской ассоциацией, констатировал резкое ухудшение здоровья населения и глубокий кризис одной из лучших в прошлом системы здравоохранения. Съезд по существу осудил наметившиеся подходы к реформированию здравоохранения и противопоставил им свои позиции. В частности, исходной основой бесплатной медицинской помощи могут служить не суммы выделенных средств, а только финансирование реальных потребностей и затрат медицинских учреждений; нетерпимым является нарастающее противоречие между сокращением бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством, и неудержимым ростом цен на медицинские технологии и лекарства, оказавшиеся в зависимости от зарубежных производителей. Съезд рекомендовал Думе принять ряд законов, направленных на регулирование врачебной деятельности, страхование профессиональной ответственности врачей и принципиальное изменение уровня оплаты труда медиков. Съезд настоятельно рекомендовал Президенту РФ создать и возглавить Национальный совет по охране здоровья населения (12).

Цели реформы здравоохранения, зафиксированные Минздравсоцразвития, не претендуют на преодоление глубокого кризиса этой отрасли, их достижение в реальности способно лишь смягчить его. По словам первого заместителя министра здравоохранения и социального развития В. Стародубова, перед реформированием здравоохранения министерство в первую очередь ставит три задачи: "Во-первых, определить, какие именно объемы медицинской помощи государство берет на себя и оплачивает полностью. Для нас, медиков, это тяжелая задача. Поэтому мы надеемся на помощь экономистов. Во-вторых, на фоне снижения с 2005 г. единого социального налога не допустить уменьшения поступлений денег в систему обязательного медицинского страхования. И, в-третьих, эффективнее использовать имеющиеся ресурсы наших стационаров и поликлиник" (13).

Иначе говоря, Минздравсоцразвития подходит к реформам здравоохранения с позиций, которые можно назвать "финансово-оборонительными": во-первых, четко разграничить бесплатную и платную медицину и тем самым оградить государство от требований граждан, превышающих возможности бюджета; во-вторых, оградить доходы системы ОМС от абсолютного сокращения под нажимом других ведомств и олигархического лобби; в-третьих, ориентировать ЛПУ на внутренние источники экономии средств для улучшения своего положения. "...Задача государства - четко сказать о своих возможностях и реальном положении дел с бесплатной медициной". При этом В. Стародубов, видимо, имеет в виду, что здесь следует опираться на мнение Минэкономразвития и Минфинансов.

Сторонники частной медицины часто ссылаются на опыт США. В этой связи представляет интерес мнение министра здравоохранения и социального обеспечения США Т. Томпсона, посетившего Россию в июле 2004 г.: "В США главным образом частная система медицинского страхования. В России - главным образом государственная. Вы пытаетесь приблизиться к лучшим достижениям частной системы, мы думаем о том, как усовершенствовать наши государственные программы, которые обеспечивают людей, не имеющих частных страховок. На самом деле ни одна система не совершенна. Нам нужно заключить что-то вроде брака между обеими формами. Но и это не будет идеальной системой, в которой полностью учтены интересы каждого, поскольку все это стоит очень дорого(14)".

Заметим, что "вес" государственной слагаемой в расходах на здравоохранение и социальное обеспечение в США (бюджет министерства за 2003 г.) - 503 млрд. долл., что в три с половиной раза превышает весь консолидированный бюджет РФ. И этот бюджет в США обслуживает тех, кто не может позволить себе иметь частные страховки, а в России - это почти все.

В Послании Президента РФ сложившееся в России положение со здоровьем населения охарактеризовано такими цифрами: продолжительность жизни у нас на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет - чем в Польше, и на 5 лет - чем в Китае. В этих цифрах отражается прежде всего высокая смертность в трудоспособном возрасте и высокая детская смертность. Одной из главных причин этого названа "неэффективность отечественного Здравоохранения". Видимо, Президент имел в виду период с начала реформ 1990-х годов, поскольку, если взять "отечественное здравоохранение" за более длительный период, то по своим результатам в 1970-1980-е годы оно не уступало американскому(11). Что же касается последнего десятилетия, то Президент прав, когда утверждает, что качество и доступность медицинских услуг и лекарств, особенно для малообеспеченных слоев населения, снижаются, а затраты растут. Вот только чьи затраты? Известно, что государство систематически не выполняет свои финансовые обязательства перед здравоохранением, причем многие специалисты называют это, как и непродуманные реорганизации, среди главных причин развала здравоохранения.

В Послании четко определена система основных социальных правил и норм, которым должна быть подчинена модернизация российского здравоохранения. Главная цель - повышение доступности и качества медицинской помощи на базе гарантированных стандартов бесплатной медицинской помощи. "По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательными перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи. Причем, такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте Российской Федерации"(16). Итак, доминирующим социальным институтом в здравоохранении России должна стать, как и предусмотрено в Конституции РФ, бесплатная медицинская помощь в соответствии со стандартами, утверждаемыми государством.

Экономическими институтами, "встроенными" в систему здравоохранения, являются ценообразование, формы оплаты услуг медицинских организаций, отношения собственности, оплата труда.

"Детализация стандартов дает возможность посчитать реальную стоимость этих услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи"(17). Иначе говоря, цены на "стандартные" услуги устанавливает государство на основе их "реальной стоимости". Но что такое "реальная стоимость"? Ведь оплата труда, составляющая в здравоохранении основную долю издержек, искусственно и резко занижена и в среднем не достигает даже реального прожиточного минимума одного человека (а не семьи). Это говорит о том, что цены и зарплата в российском здравоохранении - еще не устоявшиеся институты. Все будет зависеть от того, насколько "реальные" цены обеспечат достойную зарплату и насколько система зарплаты будет, в свою очередь, стимулировать повышение эффективности медицинского труда.

Оплата медицинских услуг в формате установленных стандартов будет производиться за счет обязательного медицинского страхования. Таким образом, выстраивается механизм количественных связей между институтами в рамках системы бесплатной (для граждан России) медицинской помощи.

1. Определяется (на базе медицинской статистики) потребность населения в лечении различных заболеваний и в их профилактике.

2. Устанавливается объем необходимых стандартных медицинских услуг и их стоимость по стране и регионам.

3. Законодательно фиксируется доля ЕСН, отчисляемая в фонды ОМС РФ и регионов, достаточная для оплаты реальной стоимости указанных услуг.

В упомянутом Президентском Послании не был затронут вопрос о собственности на основные фонды организаций здравоохранения (здания, оборудование, землю). Некоторую ясность в этот вопрос внес министр здравоохранения и социального развития М. Зурабов, заявивший на V Всероссийском Пироговском съезде врачей, что он - "принципиальный противник приватизации социальной сферы" и выступает против приватизации государственной собственности в здравоохранении и за постепенное введение отношений аренды. Очевидно, ряд государственных медицинских учреждений будет переведен в статус самостоятельных некоммерческих организаций, арендующих у государства помещения и оборудование(18). При переходе на аренду оценка основных фондов, размер арендной платы будут определяться государственными органами, и эта плата должна включаться в "реальную стоимость" услуг. Такие "полурыночные" отношения призваны оптимизировать, с одной стороны, объем и структуру используемых основных фондов, а с другой - структуру оказываемых услуг.

Представляет интерес опрос 140 главных врачей ЛПУ г.Москвы, проведенный в 1999 г., по вопросу о рациональном соотношении между государственной и частной медициной, а также между платной, бесплатной (то есть бюджетной) и страховой формами медицинского обслуживания. По мнению руководителей, первое соотношение должно составлять 83 : 17, второе - 14 : 39 : 47. Эти суждения выносились с учетом различий в возможностях "маркетизации" разных видов медицинских услуг(19).

В целом проектируемая институциональная система не является рыночной, поскольку услуги оплачиваются посредством законодательно закрепленного перераспределения доходов, а пользователи услуг получают их бесплатно. Однако эта система допускает включение рыночных звеньев, что способно придать экономическим институтам стимулирующее содержание.

Во-первых, отчисления на ОМС концентрируются в особом фонде, и именно этот фонд является "покупателем" медицинских услуг для населения; фонд вправе контролировать их объем, цену и качество.

Следовательно, между фондом ОМС и организациями, предоставляющими услуги здравоохранения, устанавливаются отношения регулируемого рынка, где стандарты "продукции" и цены на нее определяются государством, однако фонд имеет право выбирать между конкурирующими организациями и выдвигать перед ними определенные условия.

Во-вторых, фонд может перепоручать на договорных началах свои права страховщика коммерческим страховым фондам, которые в принципе должны быть заинтересованы в экономном расходовании средств и в качестве услуг.

В-третьих, государственные организации здравоохранения помимо стандартного минимума услуг, оплачиваемых за счет ОМС, имеют возможность продавать дополнительные услуги, цены на которые они устанавливают сами. Оплачивать такие услуги можно за счет либо средств добровольного медицинского страхования, либо личных средств пациентов, либо средств благотворительных организаций. Институт дополнительных услуг, оплачиваемых добровольно пациентами (или их страховщиками и спонсорами) по свободным ценам, образует конкурентный рынок.

Наконец, частные организации могут выступать в качестве производителей по всему спектру услуг, включаясь таким образом в конкуренцию с государственными, причем не только как производители услуг, но и как эффективные арендаторы государственных основных фондов.

И здесь встает теоретический вопрос (имеющий и практическое значение). В той мере, в какой организации здравоохранения "врастают" в конкурентно-рыночные отношения, не теряют ли они характер социальных институтов и не превращаются ли в разновидность рыночно-экономических, то есть коммерческих организаций? В частности, является ли частная клиника или приемная частного врача социальным институтом? Ведь здесь не доминируют те цели и стандарты, о которых говорилось выше. Как мы указывали, ответ здесь зависит от того, в какой мере экономическая деятельность этих организаций подчинена социальным критериям, иначе говоря, насколько их услуги доступны достаточно широким слоям населения. В СССР (как, впрочем, и в сегодняшней России) существовали закрытые лечебные учреждения для бюрократической верхушки, и они с институциональной точки зрения были специализированным придатком этой бюрократии, а не организациями социальной сферы. В рыночной же экономике клиники, владельцы которых стремятся максимизировать прибыли и где поэтому цены за услуги приемлемы только для мультимиллионеров, с институциональной точки зрения являются предприятиями коммерческого, а не социального сектора.

Те частные медицинские учреждения, услуги которых доступны широким слоям населения (при должном качестве), по существу являются социальными институтами, если у них критерий прибыльности подчинен критерию доступности (независимо от соотношения спроса и предложения на их услуги). Так кто должен контролировать уровень доступности и качество услуг здравоохранения?

Выше говорилось о двух звеньях институциональной структуры - простых институтах (нормы и правила) и сложных институтах (инстатуты-организации). К последним в здравоохранении мы отнесли те организации, которые непосредственно оказывают лечебные и профилактические услуги населению. Однако существуют институциональные системы, образующие общенациональную финансовую, научную и учебную инфраструктуру здравоохранения - фонды медицинского страхования, исследовательские институты, вузы и др. Сложилась и система управления и контроля за государственными медицинскими организациями в масштабах страны, действует единое законодательство в этой сфере. Поскольку все данные организации объединяет общность социальных целей, наличие общих формальных и неформальных норм и правил, о здравоохранении можно говорить как о макромасштабном общенациональном институте, в общих рамках которого экономические институты подчинены социальным(20).

При этом государственные органы (включая административные, законодательные и судебные) располагают ограниченными возможностями по контролю за качеством медицинских услуг и эффективностью работы медицинских учреждений. Деятельность последних основана на применении специализированного интеллектуального капитала и сложных технологий, контролировать ее в состоянии только специалисты. Это означает, что в рамках системы здравоохранения должна действовать неформальная система эффективной консультативной кооперации, самоконтроля и корпоративной ответственности. Соблюдение строгой корпоративной этики является предпосылкой доверия общества к системе здравоохранения в целом и к отдельным ее звеньям. Доверие - это тот общественный капитал, на базе которого могут конструктивно, а не деструктивно действовать экономические рычаги развития здравоохранения, включая рыночные.

***

1 Российская газета, 2003, 17 мая, с. 4.2 Богданов А. Основные элементы исторического взгляда на природу. СПб., 1899, с. 158. Подробнее см.: Черычова И. Социально-экономический институт: история и логика формирования научной категории. Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук. М.: ИЭ РАН, 2002, с. 89-113.

3 Ослунд А. Россия: рождение рыночной экономики. М.: Республика 1996, с. 20-21.

4 Известный американский социолог и политолог Ф. Фукуяма включает в состав человеческого капитала также и социальный капитал в упомянутом смысле

(Фукуяма Ф. Доверие. Социальные добродетели и созидание благосостояния. В кн.: Новая постиндустриальная волна на Западе. М.: Academia, 1999, с. 129-130). Социальный капитал как важнейший фактор устойчивого развития рассматривается и в одной из последних публикаций Всемирного банка (Beyond Economic Growth. An Introduction to Sustainable Development. Washington, 2004, p. 119-120).

5 Согласно выводам шведского экономиста Л. Эдвинссона и американского М. Мэлоуна, человеческий капитал компании - это главная часть ее интеллектуального капитала (другая его часть - структурный капитал). Человеческий капитал, помимо знаний, практических навыков и творческих способностей служащих, включает моральные ценности компании, культуру труда и общий подход к делу (Новая индустриальная волна на Западе, с. 434.).

6 Российская газета, 2004, 27 мая, с. 3.

7 По мнению С. Шишкина, политический фактор имеет решающее значение при реформировании социальной сферы России: "В какой мере принимаемые решения об институтах в социальной сфере повлияют на властные возможности, которыми обладают субъекты принятия этих решений, - вот ключевой вопрос, от ответа на который зависят характер и судьба экономических нововведений в отраслях социального обслуживания" (Шишкин С. Экономика социальной сферы. М.: ГУ-ВШЭ, 2003, с. 30). Не оспаривая этого тезиса, заметим, что за политическими решениями в условиях демократии зачастую скрываются соображения экономического, социального и психологического порядка.

Недавно в Правительстве РФ, где рассматривается вопрос о судьбе ФГУП и госучреждений, было подтверждено, что все объекты социальной сферы останутся в федеральной собственности (Российская газета, 2004, 21 октября, с. 9).

8 Предлагаемая нами классификация организаций (на экономические, социальные, политические, идеологические - в зависимости от доминирующего в них "кластера" простых институтов) не совпадает с юридической. ГК РФ делит все юридические лица на коммерческие и некоммерческие организации (в зависимости от того, является или нет извлечение прибыли основной целью их деятельности). Существует также классификация, выделяющая три сектора экономики (куда включается и социальная Сфера): государственные (и муниципальные) организации; частные коммерческие организации; частные некоммерческие организации. При этом к последним, например, причисляются и религиозные организации. (Шишкин С. Экономика социальной сферы, с. 32-33). Согласно нашей классификации, религиозные организации как таковые не могут быть отнесены к экономике, поскольку ведение их хозяйства подчинено не экономическим, а идеологическим институтам.

9 АиФ Здоровье, 2004, N 30, с. 2.

10 Итоги, 2004, 13 апреля, с. 49.

11 АиФ Здоровье, 2004, N 30, с. 2.

12 См.: Россiя, 2004, 8-14 июля, N 23, с. 2. 13 АиФ Здоровье, 2004, N 17, с. 3.14 Известия, 2004, 5 июля, с. 2.

15 Согласно опросу, проведенному среди 2, 8 тыс. человек, эмигрировавших в 1970-е годы из СССР в США и проживших в США не менее 5 лет, состоянием здравоохранения в СССР были удовлетворены 59, 4%, не удовлетворены - 36, 5% опрошенных (Politics, Work and Daily Life in the USSR. A Survey of Former Soviet Citizens. Millar G. (ed.). Cambridge, MA, 1987, p. 33).

16 Российская газета, 2004, 27 мая.

17 Там же.

18 Итоги, 2004, 21 апреля, с. 2.

19 Райзберг П., Кузьмина Н., Шиленко Ю. Российское здравоохранение. Вхождение в рынок. М.: Йнфра-М, 2000, с. 68-69.

20 В книге "Экономика здравоохранения" различаются "здравоохранение как корпоративная система в социальной сфере" и "макроэкономическая корпорация", обслуживающая здравоохранение. "В данном случае под корпорацией мы подразумеваем союз, объединяемый общностью профессиональных интересов участников, работающих на рынке медицинских услуг, призванных обеспечивать процесс улучшения здоровья населения. В этом смысле экономические отношения здравоохранения по форме, содержанию и социально-экономической природе отображают деятельность макроэкономической корпорации, соединяющей разнопрофильные производства, отрасли и секторы экономики, регулируемые государством. Все они прямо и косвенно обслуживают здравоохранение" (Экономика здравоохранения. Под ред. А. Решетникова. М.: Гэотар Медицина, 2004, с. 23-24).